Formulaire d'inscription

Constats asbl

Un nouveau formulaire de prise en charge est désormais disponible. Merci d'en tenir compte pour toute nouvelle demande.


Voici ci-dessous le formulaire de demande de prise en charge, à nous renvoyer complété par mail.


Afin de télécharger aisément ces formulaires, veillez à utiliser préférentiellement les navigateurs Google Chrome ou Mozilla Firefox.


Attention, le formulaire de consentement a été actualisé, afin de respecter la législation en matière de protection des données privées. 


Merci de joindre au formulaire de demande les documents suivants : 

1) Une version longue du récit chronologique et précis des faits et persécutions vécues (rédigé par le demandeur d'asile ou une tierce personne, ne doit pas être littéraire mais doit juste nous aider à comprendre ce qu'il a vécu) 

2) Une version courte rédigée par l'avocat des points principaux de l'histoire vécue en particulier des faits relatifs aux tortures (en format word, max 2 pages) : ceci est indispensable, nous avons besoin de la collaboration de l'avocat et de sa confirmation de la nécessité d'une expertise

3) S'il s'agit d'une demande d'asile multiple/d'un recours une explication courte mais précise des raisons pour lesquelles la première demande a échoué, l'énumération des éléments nouveaux qui seront présentés à l'appui de cette demande et l'explication brève des raisons pour lesquelles ces éléments nouveaux permettent d'avoir une autre analyse de la demande d'asile  

4) Une liste approximative des cicatrices (nombre, localisation, indication des causes possibles) et des plaintes consécutives aux tortures (physiques et psychiques) 

5) Tout document médical (dossiers des différents médecins et/ou psychologues qu'il a pu consulter depuis son arrivée en Belgique et/ou dans le pays d'origine) avec les coordonnées de tous les intervenants   


Pas de photos des documents mais des scans avec titres

Vous pouvez nous envoyer les motivations du CGRA et du CCE ainsi que les recours mais cela ne peut dispenser d'envoyer les documents cités plus haut

Nous ne pourrons traiter votre demande qui si ces documents nous sont transmis 


En soumettant ce formulaire,  vous acceptez que les informations saisies dans ce formulaire soient

utilisées par Constats asbl pour lui permettre de vous recontacter par mail, par téléphone ou par fax.

Constats asbl s’engage à n’utiliser ces données que dans l’objectif pour lequel vous avez donné votre accord.


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